ご予約済みの方専用ご登録フォーム

《矯正治療初診相談》のご予約ありがとうございます。

こちらは、矯正初診相談ご予約済みの方専用の登録フォームです。

ご予約をとられた当日または翌日中に以下のフォームから必要事項をご登録ください
ご登録から3診療日以内にご登録済みのメールアドレス宛に、「問診フォーム」と「矯正装置や費用のご説明動画」のURLを送信いたします
メールに記載されている期日内に必ず問診の入力と動画の視聴をお願いいたします。
ご登録いただいたにも関わらず3診療日以内に返信がない場合は、お手数ですが当院までご連絡ください。

《重要》
以下ドメインを受信できるように設定をお願い致します。
@k-ortho.com

お使いのメールサービス、メールソフト、ウイルス対策ソフトなどの設定で迷惑メールと認識されて返信メールが届かない場合があります。返信メールが届かない場合は迷惑メールフォルダを確認していただくかご利用のサービス、ソフトウェアの設定を確認してください。

 

以下の動画を参考に、《お顔の写真2枚》と《歯の写真5枚》を撮影し、送信してください。

※注意※

画像データが大きすぎると送信できないことがあります
事前に撮影して頂いた写真を《フォトライブラリ》から選択して送信する場合は、登録の際にイメージサイズを小さくしてください。

「※」は必須項目です。

お名前
フリガナ
電話番号
例) 0312345678(半角)
メールアドレス
相談予定日 西暦
歯(正面)
歯(右側)
歯(左側)
歯(上)
歯(下)
顔(軽く口を閉じた表情)
顔(歯が見えるような笑顔)
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